BİR BEN Mİ? EVET SEN!
Şili’deki San Jose altın ve bakır madeninde 5 Ağustos 2010 tarihinde yerin 700 metre altında göçük oluşması sonucu 33 madenci ocakta mahsur kalarak maden ocağında bulunan kaçış odalarına sığındı. 16 gün kendilerine hiçbir şekilde ulaşım sağlanamadı. Bu madenciler 120 gün olarak öngörülen kurtarma operasyonun 69 gününde sağ olarak kurtarıldı. Kurtarma operasyonuna NASA, Kanada Avustralya, Güney Afrika ve Almanya destek için teknik heyet ve plan yollamıştır. Dünyadan gelen teknik önerileri madencilerle koordinasyon kurmak için uygulayarak işçilerin tamamı kurulan başarılı iletişim sayesinde kurtarıldı. Şili‘deki 33 madenci, maden ocağına kurulmuş olan sığınma odaları ve bu odalarla kurulup yönetilen başarılı iletişim süreci sayesinde kurtarılmıştır.
Şili maden kazasında devlet kaçış odalarını düşünmüş, gerçekten hayat kurtarması için en iyi şekilde de inşa etmiştir. Ne var ki kaçış odası ile iletişim kurma noktası gözden kaçırılmış ve sorgulama ile dikkat önemsenmemiştir. Uluslararası kurtarma operasyonu sonucu yorucu ve uzun bir kurtarma neticesi madenciler kurtarılmıştır. Oysa tatbikat ve sorgulama yapılmış olsa idi iletişimin ne kadar önemli olduğu görülecek ve ona göre aksiyon alınacaktı.
Bir Ben mi? Evet Sen! Serimizin bu bölümünde 2010 yılında Şili’de yaşanmış maden kazası üstüne kapsamlı bir risk analizi ve çözüm önerileri ele alındı. Bu analizde sadece teknik unsur değil; davranışsal, kültürel ve sistemik risklerin de önemine değiniliyor.
ŞİLİ MADEN KAZASI – RİSK ANALİZİ
Olay 5 Ağustos 2010 tarihinde Şili’nin kuzeyinde bulunan San José bakır-gümüş madeninde tavan çökmesi ile meydana geldi. 33 madenci yaklaşık 69 gün boyunca 700 metrenin altında mahsur kaldı.
Bu olay, dışarıdan bakıldığında bir “kaza” olsa da, derinlemesine incelendiğinde pek çok sistemsel ve davranışsal riskin bir araya gelmesinin sonucudur.
Stratejik ve Operasyonel Riskler; Yetersiz Maden Güvenlik Standartları
Kaza öncesinde madenin tavanında gerilmeler olduğu bilinmesine rağmen uygun destek sistemleri gibi önlemler yeterince uygulanmamıştı.
Risk Türü: Operasyonel ve Güvenlik,
Etkisi: Tavan çökmesi sonucu 33 madencinin mahsur kalması,
Neden: Yetersiz risk değerlendirme ve önleyici yapı denetimi,
Davranışsal ve Kültürel Riskler; Kısa Vadeli ve Üretim Odaklı Kültür
Maden yöneticileri, üretim hedeflerine ulaşma baskısıyla güvenlik ihtimallerini gölgede bırakmış olabileceğine dair eleştiriler aldığından dolayı üretim baskısı, risk sinyallerinin göz ardı edilmesine yol açmış olabilir.
Risk Türü: Davranışsal,
Etkisi: Kritik uyarıların göz ardı edilmesi,
Neden: “Her şey yolunda” zihniyeti; üretimi güvenliğin önüne koyma,
Erken Uyarı Sistemlerinin Yetersizliği; Uyarı Sinyallerinin Değerlendirilmemesi
Tavanın göçebileceğine dair bazı veri ve mühendislik değerlendirmeleri bulunduğu halde bunlar ya önemsenmedi ya da karar alma süreçlerinde gerekli ağırlık verilmedi.
Risk Türü: İletişim ve Analiz riski,
Etkisi: Çöküşün önlenememesi,
Neden: Erken uyarı sistemleri bulunmuyor veya etkisizdi.
Kriz Hazırlığı ve Acil Durum Planlama Eksikliği; Hazırlıksız Tahliye ve İletişim Sistemleri
Madenin acil durum planı vardı fakat en kötü senaryolara karşı hazır olmayan prosedürler uygulanıyordu.
Risk Türü: Hazırlık / Süreç riski / İtibar,
Etkisi: 33 madencinin uzun süre mahsur kalması, ülkenin itibarı,
Neden: Gerçekçi tatbikat eksikliği, kötü iletişim protokolleri.
Kurumsal Hafıza Eksikliği; Geçmiş Olaylardan Öğrenmeme
Daha önceki göç ve çökme olaylarının nedenleri yeterince analiz edilmemiş ve kurumsal hafızaya yansıtılmamış olabilir.
Risk Türü: Kurumsal bilgi riski,
Etkisi: Aynı hataların tekrarı,
Neden: Derin analiz ve öğrenme kültürü eksikliği.
SWOT ANALİZİ ÖZETİ
Güçlü Yönler; Deneyimli çok sayıda personel, madenin ekonomik değeri
Zayıf Yönler; Güvenlik standartlarının yetersizliği, yetersiz erken uyarı sistemleri, kurumsal altyapı, üretim baskısıyla risk göz ardı edilmesi.
Fırsatlar; Teknoloji ile erken uyarı sistemleri kurmak, güçlü denetim sistemleri geliştirmek, eğitim ve hazırlık kültürü geliştirme.
Tehditler; Çökmüş risk kültürü, kültürel direnç, savunma baskısı kurumsal hafıza eksikliği.
RİSKİN KURUMSAL DÜZEYDE ÇÖZÜM ÖNERİLERİ
Güvenlik Standartlarını Yeniden Belirlemek:
- Maden mühendisliği standartları uluslararası benchmark’larla uyumlu hale getirilmeli,
- Tavan stabilitesi, göç riskleri ve jeoteknik veriler düzenli analiz edilmeli,
- Üretim hedefi güvenlik hedefinin önüne geçmemeli.
Davranışsal Risk Farkındalığı Eğitimi Düzenlemek:
- Yönetici seviyesinde bilişsel yanlılık ve tehlike normalleşmesi eğitimleri düzenlenebilir,
- Karar alma süreçlerinde bağımsız mühendis raporları zorunlu tutulabilir,
- Haftalık “karar risk değerlendirme” toplantıları yapılabilir,
- “Kötü haber getiren” çalışanların ödüllendirilmesi sağlanabilir,
Erken Uyarı ve İletişim Mekanizması Kurulması:
- Tüm operasyon alanlarındaki risk sinyalleri sürekli takip edilebilir,
- Kritik sinyaller otomatik sınıflama ve alarm sistemiyle raporlanabilir.
- Nokta deformasyonu, basınç değişimi gibi göstergeler gerçek zamanlı izlenebilir.
- Sinyal geldiğinde otomatik risk komitesi toplantısı tetiklenir.
Acil Durum ve Kurtarma Tatbikatları:
- Tatbikatlar yıllık biçimde değil, aylık tatbikatlar şeklinde yapılabilir,
- Senaryo çalışmaları zorunlu tutulabilir,
- Tehlikeli olasılıklar için pratik eğitimler düzenlenebilir,
- Her birim için ayrı tatbikat kurgusu yapılabilir,
- “Beklenmeyen durum” simülasyonları ile refleks gelişimi sağlanabilir.
Kurumsal Hafıza ve Öğrenme Kültürü:
- Olay sonrası analizler sistemi kurulabilir,
- Bilgi paylaşım platformu kurularak aktif biçimde işlerlik kazandırılabilir,
- Geri bildirim ve ders çıkarma mekanizması işletilebilir,
- Olay sonrası raporlar tüm birimlerle paylaşılabilir,
- “Öğrenilen dersler” paylaşılabilir.
SONUÇ
Şili maden kazası, sadece bir madenin çöküşü değil; insan kararları, iletişim, önlem eksikliği ve kültürel körlük ile birleşen risklerin trajik bir neticesidir.
Risk yönetimi evrak doldurmak değil, soru sormaktır. Mesela; “Bugün göremediğim sinyaller yarın felaket yaratacak mı?”
Bir ben mi? Evet sen! Çoğu zaman bir çalışan riski ve tehlikeyi fark edebilir. Bazen duruma dayanamaz müdahale eder. Bazen de sessiz kalmayı seçer. Sessiz kalan değil, müdahale eden olmanız, idarenin de sessiz kalanı değil, müdahale edeni tercih etmesi dileğiyle…
